Bloqueios de nervo na cirurgia plástica: por que se acorda com menos dor

Tem uma frase que a paciente diz muito quando volta para a primeira consulta de revisão depois de uma abdominoplastia ou de uma mamoplastia conduzida com a Dra. Iara Batalha: "doutor, eu acordei sem dor". Isso não é coincidência, e também não é frase de marketing. É consequência de uma escolha técnica feita ainda na sala de cirurgia, antes mesmo de a paciente fechar os olhos: o uso de bloqueios de nervo guiados por ultrassom como peça do pacote anestésico, somados à anestesia geral ou à TIVA.

Esse texto é sobre essa peça. Vou explicar o que é, em concreto, um bloqueio de plano fascial, por que o ultrassom mudou a forma como esses bloqueios são feitos, quais são os bloqueios que entram em cirurgia plástica de abdome (TAP) e de mama (PECS, ESP, paravertebral), o que diz a literatura sobre redução de dor e de opioide, como a raqui e a peridural se posicionam diante deles, e como tudo isso se encaixa em um pacote multimodal. E também os limites. Bloqueio bem feito reduz dor, reduz náusea, reduz opioide, mas não substitui consulta pré-anestésica criteriosa, monitorização adequada, nem técnica cirúrgica.

O que é, no fundo, um bloqueio de nervo periférico

Anestesia regional bloqueia, por algumas horas, a transmissão nervosa de uma área específica. Pode ser feita em três grandes níveis. No neuraxial, com raqui ou peridural, o anestésico fica próximo à medula espinhal e bloqueia muitos dermátomos de uma vez. No bloqueio de plexo, ele circunda um plexo nervoso e cobre toda a inervação distal. E no bloqueio de plano fascial, mais novo no arsenal, o anestésico é depositado entre dois planos musculares ou aponeuróticos e se difunde para as ramificações sensitivas que cruzam aquele plano [1].

O bloqueio de plano fascial é a categoria que mais cresceu em cirurgia plástica nos últimos anos, e os três principais que eu uso aqui são o TAP block para parede abdominal, o PECS (PECS I e PECS II) para parede torácica anterior e o ESP block para parede torácica posterior. Eles não substituem anestesia geral nas cirurgias de médio e grande porte, eles entram dentro dela como camada adicional de analgesia. Diferente da raqui ou peridural, o bloqueio de plano fascial preserva motricidade, o que ajuda a paciente a levantar mais cedo e deambular no pós.

O ultrassom mudou tudo

Bloqueios de plano fascial existem em conceito há décadas, mas a viabilidade clínica em larga escala chegou com a anestesia regional guiada por ultrassom. Antes, depositar anestésico no plano correto era exercício baseado em referências anatômicas, com grau razoável de variabilidade. Com a sonda em tempo real, eu vejo a agulha entrando no plano, vejo o anestésico se espalhando entre as fáscias e ajusto a posição se for preciso. A precisão melhora, a dose que basta para cobrir o território diminui, e o risco de injeção intravascular ou intraneural cai.

A Sociedade Brasileira de Anestesiologia atualizou suas diretrizes de anestesia regional em 2020, com forte ênfase no ultrassom como padrão moderno [2]. Em paralelo, a literatura brasileira em cirurgia plástica de mama tem revisão dedicada ao tema [3]. O que eu uso aqui não é técnica experimental: é o padrão recomendado por diretriz.

TAP block: a peça padrão na abdominoplastia

O TAP block, sigla de Transversus Abdominis Plane, é o bloqueio que eu mais uso em cirurgia plástica de abdome. Deposita anestésico local no plano entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome, onde os ramos sensitivos dos nervos torácicos T7 a L1 caminham antes de inervarem a parede abdominal anterior. Bilateral, dá analgesia que dura em geral de 12 a 24 horas dependendo do anestésico e da concentração.

A evidência em abdominoplastia é consistente. Uma revisão sistemática com meta-análise dedicada mostrou redução de escores de dor, prolongamento do tempo até a primeira solicitação de analgésico e redução de náusea e vômito pós-operatório com odds ratio de 0,18 e intervalo de confiança 95% de 0,04 a 0,90 [4]. A chance de a paciente passar náusea ruim cai bastante quando o TAP entra no plano.

Uma network meta-analysis publicada no Aesthetic Surgery Journal em 2023 [5] e a revisão sobre eficácia analgésica de bloqueios após abdominoplastia [6] colocam o TAP no melhor perfil global entre as opções para parede abdominal (TAP, retus, pararretus, intercostais), com perfil de segurança favorável quando guiado por ultrassom. Eu faço o TAP depois da indução, antes da incisão, ou no final, antes de a paciente acordar. O efeito chega ao mesmo lugar.

PECS I e PECS II: cirurgia de mama com analgesia desenhada

Para mamoplastia, prótese, redução, mastopexia e reconstrução, os bloqueios de escolha são os PECS, descritos por Rafael Blanco. PECS I deposita anestésico entre o peitoral maior e o peitoral menor, cobrindo os nervos peitorais medial e lateral. PECS II adiciona um segundo plano, entre o peitoral menor e o serrátil anterior, e cobre os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais T2 a T6. Juntos, dão cobertura analgésica para a parede torácica anterior.

A literatura é robusta. Um ensaio clínico randomizado dedicado mostrou efeito poupador de opioide significativo com PECS em cirurgia de mama [7]. Meta-análise confirma redução de dor de repouso, consumo intra e pós-operatório de opioide e PONV com PECS e bloqueio do serrátil [8, 9]. Em 2022, a Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) publicou um Practice Advisory específico sobre bloqueios peitorais em cirurgia de mama ambulatorial [10], formalizando a recomendação. SAMBA é a sociedade que mais foca no recorte ambulatorial, exatamente o cenário em que muitas cirurgias estéticas de mama acontecem.

ESP block: o caçula com perfil consistente

O ESP block, sigla de Erector Spinae Plane, foi descrito originalmente para dor crônica torácica, em 2016. Rapidamente mostrou utilidade no perioperatório de mama, parede torácica e abdome superior. O anestésico é depositado em um plano profundo, abaixo do músculo erector da espinha, no nível do processo transverso vertebral. A partir dali, ele se difunde para o espaço paravertebral, atingindo ramos ventrais dos nervos espinhais.

Uma revisão sistemática com meta-análise concluiu que o ESP em cirurgia de mama reduz dor e consumo de opioides em comparação com controle [11]. Em comparação direta com o PECS II em mastectomia radical modificada, o PECS II tendeu a oferecer melhor controle analgésico, segundo um estudo comparativo dedicado [12]. Em cirurgia plástica estética da mama, eu escolho entre ESP e PECS conforme a anatomia da paciente, a posição cirúrgica e o tipo de procedimento. O ESP tem vantagem prática em pacientes com alterações de coluna ou com acesso à axila dificultado: a punção é mais posterior, em região mais "limpa".

Bloqueio paravertebral: a opção robusta de antes do plano fascial

Antes da era dos bloqueios de plano fascial guiados por ultrassom, o paravertebral era o padrão para cirurgia de mama, e contínua sendo opção válida em mãos treinadas. O anestésico é depositado no espaço paravertebral, lateral ao corpo vertebral, e bloqueia o ramo ventral do nervo espinhal, o ramo dorsal e a cadeia simpática naquele nível. A cobertura é mais ampla que a do ESP. O ponto é que ele exige técnica mais específica e tem janela de erro mais estreita: a proximidade com a pleura aumenta o risco de pneumotórax sem ultrassom de qualidade. Hoje, com ESP e PECS bem estabelecidos, o paravertebral fica como opção em casos selecionados.

Raqui e peridural em abdominoplastia: alternativas válidas

Dá para fazer abdominoplastia sem anestesia geral? A resposta da literatura é sim, em pacientes selecionadas. Raquianestesia e peridural foram validadas como alternativa segura à geral em abdominoplastia [13, 14]. As vantagens descritas são reais: melhor analgesia pós-operatória, menor resposta de estresse cirúrgico e redução do risco de doença tromboembólica, particularmente quando peridural é mantida no pós com opioide ou anestésico local em concentração baixa.

A limitação técnica importante: para cobrir toda a parede abdominal, o bloqueio neuraxial precisa atingir o dermátomo T4 superiormente e L1 inferiormente [15]. Janela ampla, exige planejamento. Uma scoping review recente concluiu que abdominoplastia sem anestesia geral é factível e segura em pacientes selecionadas [16]. Em cirurgias longas e combinadas, a anestesia geral ou TIVA com bloqueio regional somado costuma ser a escolha padrão. Em casos específicos, raqui ou peridural com sedação faz sentido. A decisão é tomada na pré-anestésica, junto com a paciente.

Como o bloqueio se encaixa no pacote multimodal

Bloqueio sozinho não é o plano completo. O conceito moderno de analgesia em cirurgia plástica é multimodal: combinar fármacos e técnicas que atuam em mecanismos diferentes da via da dor, somando efeitos e reduzindo a dose total de cada um, em especial de opioide [17, 18]. Em cirurgia plástica estética, revisões dedicadas em abdominoplastia, lipoaspiração de grande volume e mama mostram redução consistente de dor pós-operatória, consumo de opioides, náusea e tempo de internação com a abordagem multimodal [18, 19].

O pacote típico que eu desenho com a Dra. Iara inclui: anestesia geral ou TIVA como base, bloqueio regional específico (TAP em abdome, PECS ou ESP em mama, combinação em mommy makeover), paracetamol e anti-inflamatório quando não há contraindicação, e opioide só se necessário e na menor dose efetiva. Em casos selecionados, lidocaína IV intraoperatória, dexmedetomidina ou cetamina IV em baixa dose entram como adjuvantes [17]. Em revisão sistemática de reconstrução mamária com implante, 92% dos estudos com infusão contínua de anestésico local mostraram efeito poupador de opioide [20].

O que a paciente sente, na prática

Uma dúvida frequente é "doutor, mas eu vou sentir o bloqueio entrando?". A resposta é não. O bloqueio é feito depois da indução, com a paciente já dormindo. Quando ela acorda na recuperação, o bloqueio já está agindo. O efeito analgésico chega ao pico nas primeiras horas e dura entre 12 e 24 horas dependendo do anestésico, da concentração e do volume.

O que ela percebe é o que ela não percebe: a área do TAP, do PECS ou do ESP fica com sensibilidade reduzida. Não significa "completamente dormente". Significa que estímulos que seriam dor moderada a intensa viram desconforto leve, e a paciente consegue se mexer, mudar de posição, levantar da cama, sem o pico de dor que costumava acompanhar essas cirurgias antes. Quando o efeito do bloqueio começa a regredir, o esquema de analgesia oral em casa, com paracetamol em horário fixo e anti-inflamatório quando indicado, assume. A passagem é o momento crítico, e por isso a primeira dose de paracetamol é dada ainda na recuperação, antes da alta, para criar sobreposição.

Tabela: bloqueio, cirurgia, território e evidência

Riscos e o que precisa ser dito com honestidade

Bloqueio é procedimento invasivo, e nenhum procedimento invasivo é isento de risco. Os riscos relevantes que eu discuto na consulta pré-anestésica são:

• Punção vascular acidental: pode levar a hematoma local. Com ultrassom e técnica cuidadosa, é raro e na maioria dos casos não tem repercussão clínica relevante.
• Falha do bloqueio: nem todo bloqueio funciona 100%. Em uma fração dos casos, a cobertura analgésica é parcial. Por isso o bloqueio não é "plano único", é peça do pacote multimodal.
• Toxicidade sistêmica de anestésico local (LAST): complicação potencialmente grave quando o anestésico atinge a circulação em concentração tóxica. É rara e tem protocolo de tratamento estabelecido pela ASRA, com emulsão lipídica a 20% [21]. A prevenção passa por dose calculada por peso, aspiração antes de injetar, fracionamento da dose e monitorização.
• Lesão neurológica: muito rara em bloqueios de plano fascial guiados por ultrassom, porque a agulha é depositada no plano fascial e não diretamente no nervo.
• Pneumotórax: risco específico do paravertebral clássico, baixíssimo no PECS guiado por ultrassom e desprezível no TAP. Mais um motivo pelo qual o ultrassom mudou a equação.

Para fechar, sobre acordar com menos dor

"Acordei sem dor" é uma frase bonita, mas ela carrega uma decisão técnica que foi tomada antes. Vem de bloqueio bem indicado, bem feito, com anestésico certo na dose certa, somado a um pacote multimodal pensado caso a caso, em conjunto com a Dra. Iara. A literatura mostra que bloqueio regional em cirurgia plástica reduz dor pós-operatória, reduz consumo de opioide e reduz náusea e vômito. O ultrassom transformou o que era técnica difícil em técnica visual em tempo real. Em abdominoplastia, o TAP é peça padrão. Em mama, PECS e ESP são as escolhas principais, com paravertebral em casos selecionados. O bloqueio, sozinho, não é o plano: é peça de um pacote multimodal que começa na pré-anestésica e termina no esquema de analgesia oral em casa. Quando isso é feito direito, a primeira frase da paciente na revisão tende a ser exatamente aquela.