Os tipos de anestesia em cirurgia plástica: como cada técnica é escolhida

Quando a paciente chega no pré-anestésico, eu costumo dizer que a anestesia em cirurgia plástica não é uma única coisa. Existem quatro grandes técnicas que aparecem na rotina, e a escolha entre elas depende de fatores muito concretos: porte da cirurgia, posição na mesa, comorbidades, expectativa, ambiente cirúrgico. Não é gosto pessoal do anestesiologista, é um cálculo clínico.

No meu trabalho com a Dra. Iara Batalha, em hospital acreditado no Rio de Janeiro, esse cálculo é feito sempre antes do dia da cirurgia. A consulta pré-anestésica existe justamente para isso. E a paciente sai dela entendendo qual é o plano, por que aquele plano foi escolhido e como a recuperação tende a se desenhar a partir dessa decisão. Esse texto é o mapa que eu uso para essa conversa, com a literatura que sustenta cada escolha.

As quatro grandes técnicas que aparecem em cirurgia plástica

Para organizar a conversa, vale separar as técnicas anestésicas em quatro categorias que cobrem praticamente tudo o que se faz em plástica eletiva: anestesia geral (com destaque para a TIVA, anestesia venosa total), anestesia regional (raqui, peridural e bloqueios de plano fascial guiados por ultrassom), sedação monitorada (MAC, monitored anesthesia care) e anestesia local com solução tumescente. Cada uma tem uma fisiologia diferente, uma indicação preferencial e um perfil de recuperação próprio.

Na prática moderna, raramente uso uma técnica isolada em cirurgia de médio ou grande porte. O mais comum é combinar: anestesia geral em regime venoso somada a um bloqueio regional, com analgésicos não opioides perioperatórios. Esse é o coração do que se chama anestesia multimodal, e é o que sustenta os protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) na cirurgia plástica de hoje.

Anestesia geral, com a TIVA como protagonista

A anestesia geral produz inconsciência, amnésia, analgesia e relaxamento muscular reversíveis. É a técnica mais usada em cirurgia plástica de médio e grande porte: lipoabdominoplastia ampla, mamoplastia com prótese, lifting facial, rinoplastia estruturada. O fluxo clássico envolve indução venosa (propofol mais opioide, com ou sem bloqueador neuromuscular) e manutenção, que pode ser feita com agente inalatório como sevoflurano, ou em regime totalmente venoso, conhecido como TIVA, tipicamente com propofol em alvo controlado mais remifentanil.

Em cirurgia estética, a TIVA tem ganhado preferência porque reduz náusea e vômito pós-operatório (PONV), um desfecho que faz muita diferença para quem acabou de operar mama ou abdome. Em reconstrução mamária com retalho livre, a TIVA com propofol diminuiu a incidência de PONV nas primeiras 6 horas sem comprometer a sobrevida do retalho (Propofol-based TIVA decreases PONV in free flap breast reconstruction, PMC). Em rinoplastia, a TIVA reduziu o tempo de recuperação fase I e a incidência de PONV em comparação com manutenção inalatória (Recovery Benefit With TIVA in Rhinoplasty, PubMed). Em cirurgia nasal, a agitação na emergência caiu de 20% no grupo inalatório para 2,5% no grupo TIVA (TIVA vs Volatile in Nasal Surgery, PMC).

Revisões sistemáticas em cirurgias não cardíacas também apontam melhor qualidade de recuperação com TIVA quando comparada à anestesia balanceada inalatória (Total intravenous anesthesia versus inhalation anesthesia, PubMed; IV vs inhalational maintenance, meta-analysis). Por isso, em estética, eu prefiro TIVA na maior parte das cirurgias longas em que a paciente vai acordar em ambiente cirúrgico hospitalar e quero acordar limpo, sem náusea, sem agitação, com analgesia já no lugar.

Anestesia regional: raqui, peridural e bloqueios de plano fascial

Técnicas regionais bloqueiam a transmissão nervosa de uma área específica e podem ser usadas isoladas ou combinadas com sedação ou anestesia geral. Em abdominoplastia, raquianestesia e peridural já foram validadas como alternativa segura à anestesia geral, com vantagens documentadas: melhor analgesia pós-operatória, menor resposta de estresse cirúrgico e redução do risco de doença tromboembólica (Abdominoplasty under Spinal Anesthesia, PMC; Epidural as thromboembolic prophylaxis in plastic surgery, PubMed). Para cobrir a parede abdominal completa, o bloqueio neuraxial precisa atingir do dermátomo T4 ao L1 (Anesthesia for Abdominal Wall Reconstructive Surgery, PMC). Uma scoping review recente concluiu que abdominoplastia sem anestesia geral é factível e segura em pacientes selecionados (Abdominoplasty Without General Anesthesia Scoping Review).

O capítulo dos bloqueios de plano fascial guiados por ultrassom é onde a anestesia regional ganhou mais força nos últimos anos, especialmente em cirurgia de mama e de abdome. Em mamoplastia, prótese, redução e reconstrução, os bloqueios PECS I e PECS II reduzem dor e consumo de opioide no pós-operatório (Pecs Block for Opioid-Sparing Analgesia in Breast Surgery RCT, PMC), com indicação formalizada pela SAMBA para cirurgia mamária ambulatorial (SAMBA Pectoralis Blocks Practice Advisory, PubMed). O bloqueio do plano do erector da espinha (ESP) também reduz dor e consumo de opioides em cirurgia de mama (ESP Block Decreases Pain and Opioid Consumption Systematic Review, PMC).

Para abdominoplastia e lipoabdominoplastia, o bloqueio TAP (transverso do abdome) é um dos pilares da analgesia multimodal. A literatura nacional e internacional cobre o tema com profundidade, incluindo a atualização da diretriz da Sociedade Brasileira de Anestesiologia em 2020 (SBA 2020: Atualização da diretriz de anestesia regional, SciELO) e revisão brasileira específica sobre regional guiada por ultrassom em cirurgia estética de mama (Anestesia regional guiada por ultrassom em mama, RBCP).

Quando incluo um bloqueio fascial no plano de uma mamoplastia ou de uma lipoabdominoplastia, o que eu busco é exatamente isso: a paciente acorda com a parede abdominal ou a região peitoral já anestesiada por horas, o consumo de opioide intra e pós-operatório cai, e a primeira mobilização fica mais confortável.

Sedação monitorada (MAC): nem anestesia geral, nem só sedação leve

Sedação monitorada, ou MAC (monitored anesthesia care), é o cuidado anestésico em que a paciente recebe sedação titulada com monitorização contínua, mantém respiração espontânea e pode ser despertada a comando. A American Society of Anesthesiologists distingue formalmente MAC de sedação moderada porque MAC é conduzida por anestesiologista e pode ser aprofundada para anestesia geral se necessário (ASA Statement on MAC vs Moderate Sedation). Não é uma sedação leve feita por enfermagem.

O propofol é a droga principal por seu perfil farmacocinético favorável, recuperação cognitiva rápida e baixa incidência de PONV (MAC overview, PMC). A dexmedetomidina oferece sedação consciente com analgesia, sem depressão respiratória significativa e com efeito simpatolítico que estabiliza a hemodinâmica (MAC with dexmedetomidine RCT, PubMed), e pode ser combinada com propofol para sedação mais estável (Combined dex + propofol in MAC, PMC).

Em estética, MAC entra em procedimentos como blefaroplastia, lipo de pequena área, lifting de sobrancelha, preenchimentos extensos. Em abdominoplastia, há literatura mostrando viabilidade em pacientes selecionados, sempre combinada com infiltração tumescente generosa e bloqueios de plano fascial (Abdominoplasty with procedural sedation and analgesia, PubMed). A vantagem é uma recuperação mais rápida na sala de recuperação e menor incidência de náusea quando comparada a anestesia geral em cirurgias do mesmo porte. A condição não negociável é que MAC seja feita por anestesiologista dedicado, com monitorização padrão ASA e plano para aprofundar a anestesia se for preciso.

Anestesia local com tumescente: a técnica de Klein

A técnica tumescente, descrita por Jeffrey Klein em 1985 para lipoaspiração, infiltra grande volume de solução muito diluída de lidocaína (entre 0,025% e 0,1%) com epinefrina 1:1.000.000 e bicarbonato no tecido subcutâneo. Isso permite operar áreas extensas sob anestesia local pura, com hemostasia (a área fica clara, branca, "tumescente") e sangramento intraoperatório reduzido a 1 ou 2% do volume aspirado (Critérios práticos para uma lipoaspiração mais segura, RBCP).

A grande sacada farmacológica é que a diluição mais a vasoconstrição da epinefrina retardam a absorção da lidocaína, o que permite doses muito acima do limite clássico de 7 mg por quilo da lidocaína com epinefrina infiltrada de forma convencional. Klein descreveu segurança com 35 mg/kg em 1990 (Tumescent technique 35 mg/kg, PubMed 2179348) e até 55 mg/kg em 1996 (Tumescent 55 mg/kg safe, PubMed 9063507). A faixa de 35 a 55 mg/kg com epinefrina é considerada de uso rotineiro, e estimativas mais recentes sugerem 28 mg/kg como limite quando não há lipoaspiração subsequente, e em torno de 45 mg/kg com lipoaspiração (Estimated Maximal Safe Dosages of Tumescent Lidocaine, A&A).

O tumescente em lipoaspiração quase nunca aparece sozinho na rotina hospitalar moderna. Aparece como camada profunda dentro de um plano que já inclui anestesia geral (frequentemente TIVA) ou regional. Por quê? Porque mesmo quando a paciente está sob anestesia geral, a infiltração tumescente ainda traz hemostasia, reduz dor pós-operatória e permite usar doses menores de opioide. É uma soma, não uma escolha "ou um, ou outro".

Como eu escolho a técnica, na prática

A escolha pesa muitos fatores ao mesmo tempo: porte e duração da cirurgia, posição da paciente na mesa, áreas e dermátomos a serem cobertos, comorbidades (cardiopatia, apneia obstrutiva, obesidade, asma, refluxo, ansiedade severa), via aérea, jejum, história de PONV, uso crônico de medicações, expectativa da paciente e ambiente cirúrgico, se é centro cirúrgico hospitalar ou day-clinic. As recomendações da SBA para segurança em anestesia ambulatorial detalham como esses fatores se cruzam (Recomendações da SBA para segurança em anestesia ambulatorial, SciELO).

Complicações anestésicas em cirurgia plástica têm perfil próprio, e a literatura brasileira mostra que muitos eventos adversos sérios envolvem combinação de doses elevadas de tumescente, sedação profunda fora de centro cirúrgico e ausência de anestesiologista dedicado (Complicações anestésicas em Cirurgia Plástica, RBCP). Esse é um dos motivos pelos quais eu não opero fora de centro cirúrgico hospitalar acreditado.

O raciocínio que eu sigo, simplificado, costuma ser assim:

• Cirurgia de pequeno porte, área limitada, paciente saudável, sem ansiedade severa: anestesia local com tumescente, eventualmente com MAC leve.
• Cirurgia de médio porte, sem necessidade de relaxamento profundo, paciente bem selecionada: anestesia regional (raqui ou peridural) com sedação, especialmente em abdominoplastia em paciente selecionada.
• Cirurgia de médio a grande porte, posição prolongada, múltiplas áreas, paciente que se beneficia de via aérea protegida: anestesia geral em regime TIVA, somada a bloqueios fasciais (TAP, PECS, ESP) conforme o sítio cirúrgico.
• Procedimentos faciais com risco de via aérea compartilhada com o cirurgião: anestesia geral com via aérea segura (intubação orotraqueal), TIVA preferencial, planejamento conjunto com a equipe.

Tudo isso é decidido na consulta pré-anestésica, onde escuto a paciente, examino a via aérea, reviso exames, identifico fatores de risco para PONV pelo escore de Apfel e estratifico risco cardíaco e respiratório. O plano sai dali, não da sala de cirurgia no dia.

Anestesia combinada e o pacote multimodal

Cada vez mais, a "escolha" deixa de ser uma técnica única e vira um pacote multimodal. Anestesia geral (TIVA ou balanceada) somada a um bloqueio regional específico para a cirurgia, mais analgésicos não opioides perioperatórios. Esse é o coração dos protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) em cirurgia plástica (ERAS protocols breast, PMC).

Em cirurgia plástica ambulatorial, a adição de bloqueios regionais guiados por ultrassom dentro de um protocolo ERAS reduziu prescrição e consumo de opioides (ERAS with regional blocks in outpatient plastic surgery, PubMed). Comparações entre era pré-ERAS e era ERAS em cirurgia plástica mostram redução de cerca de 332 para 100 morfina-equivalentes prescritos por paciente (ERAS reduces opiate prescribing in plastic surgery, PMC). Essa redução não é só estatística. É a diferença entre a paciente acordar com dor controlada por bloqueio regional, paracetamol e anti-inflamatório, e acordar pedindo morfina porque a estratégia se apoiou só em opioide intravenoso.

Comparação rápida das quatro técnicas

O que importa a paciente saber

Três pontos que eu sempre reforço com quem chega no pré-anestésico. Primeiro: a anestesia em cirurgia plástica não é mais agressiva que a anestesia em outras cirurgias eletivas. Pelo contrário, em hospital acreditado, com anestesiologista dedicado, com técnica multimodal, ela é uma das anestesias com perfil de segurança mais estudado e otimizado da medicina moderna.

Segundo: a técnica não se escolhe pelo nome bonito. Não existe "anestesia mais leve" universalmente melhor. O que existe é a técnica certa para a sua cirurgia, para o seu corpo, para o seu histórico clínico. Uma paciente saudável de 30 anos para uma blefaroplastia tem um plano. Uma paciente de 55 anos com hipertensão controlada para uma lipoabdominoplastia tem outro. E os dois planos podem ser excelentes.

Terceiro: a recuperação começa antes da cirurgia, na consulta pré-anestésica. É lá que a gente identifica o que precisa ser ajustado: jejum correto, suspensão de medicamentos quando indicado, otimização de comorbidades, profilaxia de náusea em camadas, plano analgésico multimodal. Quando a anestesia é planejada com cuidado, a primeira impressão da paciente ao acordar costuma ser surpresa boa: menos dor, menos enjoo, mais lucidez do que ela esperava. Esse é o objetivo.

Se você tem cirurgia plástica marcada e a sua consulta pré-anestésica ainda não aconteceu, peça. Não é um detalhe burocrático, é a peça onde o seu plano de anestesia é desenhado. E é também o momento de tirar todas as dúvidas, sem pressa, com a pessoa que vai conduzir a sua anestesia no dia.