TIVA: por que a anestesia venosa total virou referência na cirurgia plástica

No dia da cirurgia plástica, a paciente normalmente lembra de duas coisas com nitidez: a hora antes de entrar no centro cirúrgico e o momento de acordar. O que acontece entre esses dois pontos é trabalho do anestesiologista, e o tipo de anestesia que eu escolho influencia diretamente como esse "acordar" vai ser. Esse é um dos motivos pelos quais a TIVA, anestesia venosa total, ganhou tanto espaço em cirurgia plástica nas últimas duas décadas.

Vou contar, com calma, o que é TIVA, em que ela difere da anestesia balanceada clássica, por que ela combina particularmente bem com cirurgia estética, o que a literatura mostra de benefício real em rinoplastia e cirurgia de mama, e em quais casos eu prefiro não usar. Sem deslumbre por técnica nova, sem demonizar o sevoflurano. Só o que a evidência sustenta e o que eu vejo, na prática, dia após dia.

O que é, de fato, uma anestesia venosa total

Toda anestesia geral precisa entregar quatro coisas reversíveis: inconsciência, amnésia, analgesia e, conforme a cirurgia, relaxamento muscular. A diferença entre as técnicas está em como esses pilares são sustentados ao longo das horas de cirurgia.

Na anestesia geral balanceada, o esquema clássico é: indução venosa (propofol mais opioide, com ou sem bloqueador neuromuscular) e manutenção com agente inalatório, em geral o sevoflurano, vaporizado dentro do circuito ventilatório. O paciente respira o anestésico durante toda a cirurgia. Esse é o padrão histórico, ainda hoje muito usado.

Na TIVA, sigla de Total IntraVenous Anesthesia, eu não uso agente inalatório de manutenção. A inconsciência e a analgesia são sustentadas do começo ao fim por drogas venosas, em infusão contínua, com a maioria dos casos rodando em propofol mais remifentanil. O paciente respira oxigênio, eventualmente com ar comprimido, sem vapor anestésico. Tudo o que o mantém dormindo está chegando pela veia, em concentração calculada e controlada o tempo todo.

Essa diferença, que parece detalhe técnico, muda o perfil de recuperação e o conforto pós-operatório de um jeito que a paciente sente na pele.

Drogas-protagonistas: propofol em alvo controlado, remifentanil, dexmedetomidina

O propofol é a base da TIVA. É um hipnótico venoso de ação rápida, com farmacocinética favorável: eu titulo a concentração no plasma e no sítio efetor (cérebro), e o efeito sobe e desce de forma previsível conforme a infusão. Quando eu desligo, o paciente desperta em poucos minutos, sem ressaca química prolongada.

Para conduzir o propofol com precisão, eu uso TCI, sigla de Target Controlled Infusion (infusão por alvo controlado). É uma bomba inteligente que recebe peso, idade e altura da paciente, escolhe um modelo farmacocinético validado e ajusta a vazão sozinha para manter a concentração-alvo que eu programei. Em vez de pensar "miligramas por hora", eu penso "concentração no cérebro". É uma camada de segurança e de previsibilidade, especialmente em cirurgia plástica longa, com várias áreas operadas em sequência.

O remifentanil é o opioide-companheiro ideal da TIVA. Tem meia-vida ultracurta e contexto-sensitiva quase plana: mesmo depois de horas de infusão, o efeito acaba em minutos quando a bomba é desligada. Isso significa analgesia potente intraoperatória, sem o "rastro" de opioide longo no pós, que é o que costuma trazer náusea, depressão respiratória residual e sonolência demorada.

A dexmedetomidina entra como adjuvante seletivo. Agonista alfa-2, oferece sedação, ansiólise e algum efeito analgésico próprio sem deprimir a respiração de forma significativa, e ainda estabiliza pressão e frequência cardíaca pelo efeito simpatolítico. Em sedação consciente isolada (anestesia monitorada), ela é a peça central; dentro de uma TIVA, eu uso quando a paciente é muito ansiosa, quando o despertar precisa ser particularmente tranquilo, ou em casos com comorbidades que pedem hemodinâmica mais estável (1).

Esses três personagens, propofol em TCI, remifentanil em infusão contínua e dexmedetomidina como ferramenta auxiliar, formam o tripé da TIVA moderna em cirurgia plástica.

Por que TIVA "casa" com cirurgia plástica

O perfil da paciente que opera estética é, em grande parte, jovem, mulher, não fumante, com história de cinetose ou de náusea em cirurgia anterior. Essa combinação é quase um manual do que aumenta risco de náusea e vômito pós-operatório (PONV). Falo disso em detalhe na seção sobre Apfel score, mais abaixo.

A TIVA com propofol tem efeito antiemético próprio, conhecido há tempos. Em revisões sistemáticas comparando manutenção venosa versus inalatória em cirurgia não cardíaca, a TIVA aparece com melhor qualidade de recuperação de modo geral, com perfil de náusea e vômito mais favorável (1).

Em cirurgia estética, isso vira um diferencial sentido pela paciente. Ninguém quer voltar para o quarto, depois de uma rinoplastia ou de uma mamoplastia, vomitando dentro do compressivo. Então o ganho não é só estatístico, é um conforto real.

Evidência específica: rinoplastia, cirurgia nasal, reconstrução de mama

Em rinoplastia, ensaio comparando TIVA versus anestesia inalatória mostrou tempo de recuperação fase I mais curto e menor incidência de PONV no grupo TIVA (2). Tempo de fase I é o quanto o paciente leva, na sala de recuperação, para atingir critérios de alta para o quarto. Cada minuto a menos ali significa rotação mais eficiente da PACU e paciente mais cedo perto do acompanhante.

Em cirurgia nasal de modo geral, o achado mais marcante é sobre agitação na emergência. No grupo com manutenção inalatória, a agitação ocorreu em cerca de 20% dos pacientes; no grupo TIVA, caiu para 2,5% (3). Agitação na emergência não é só desconfortável: numa rinoplastia recém-feita, com tampão nasal e curativo, paciente agitado é risco de sangramento, de extubação inadvertida, de prejuízo do resultado cirúrgico. Reduzir esse índice em quase dez vezes é um ganho clínico direto.

Em reconstrução de mama com retalho livre (cirurgia mais complexa, fora do universo estético puro, mas relevante porque também envolve cirurgia mamária prolongada), TIVA com propofol diminuiu PONV nas primeiras 6 horas pós-operatórias sem comprometer a sobrevida do retalho (4). Esse último ponto importava muito, porque havia hipótese teórica de que o propofol pudesse afetar perfusão; a literatura mostrou que não.

Esse conjunto de achados, somado a revisões em cirurgia não cardíaca em geral (1), explica por que TIVA virou a primeira escolha para vários cenários de cirurgia plástica, não só por preferência pessoal, mas por consistência da evidência.

Por que mulheres jovens, não fumantes, têm risco maior de náusea: o Apfel score

O Apfel score é a régua mais usada no mundo para estratificar risco de PONV. Soma 1 ponto para cada um destes fatores: sexo feminino, paciente não fumante, história prévia de PONV ou cinetose, e uso de opioides no pós-operatório. O risco corresponde, na ordem, a 10%, 21%, 39%, 61% e 79% para escores de 0 a 4 (5).

Olhe agora o perfil clássico da paciente de cirurgia plástica eletiva: mulher, não fumante, frequentemente com algum histórico de enjoo em viagem, vai receber alguma dose de opioide no pós. Já entrou no consultório com Apfel 3 ou 4. Ou seja, sem profilaxia, mais da metade dessas pacientes vomitaria depois da cirurgia. Esse número é o que justifica a profilaxia múltipla virar regra, não exceção, em estética.

O Quarto Consenso Internacional sobre PONV consolidou as recomendações que orientam o que eu faço hoje na sala (5).

Profilaxia tripla de PONV: ondansetrona, dexametasona e droperidol/aprepitanto

Para uma paciente Apfel 3 ou 4, profilaxia "boa" não é uma droga, é combinação de mecanismos diferentes. A lógica é a mesma da analgesia multimodal: somar fármacos que atuam em receptores distintos, em vez de aumentar a dose de um só.

O esquema base, para qualquer paciente adulto submetido a anestesia geral, costuma ser ondansetrona (antagonista 5-HT3) somada a dexametasona (corticoide com efeito antiemético comprovado). Em pacientes de risco maior, agrego um terceiro fármaco: droperidol ou haloperidol em dose baixa, ou então aprepitanto (antagonista de neurocinina), conforme disponibilidade e perfil clínico (5, 6).

A TIVA com propofol entra como camada extra dessa profilaxia. Como o próprio propofol tem efeito antiemético em concentrações de manutenção, escolher TIVA em vez de manutenção inalatória já reduz a base de risco antes mesmo de eu administrar qualquer antiemético adicional. É efeito cumulativo: TIVA mais profilaxia tripla, em paciente de Apfel alto, leva a taxa de PONV das primeiras 24 horas para níveis bem mais baixos do que cada estratégia isolada conseguiria.

TIVA versus anestesia balanceada: comparação direta

O custo é real e merece ser citado: TIVA bem feita exige bombas TCI calibradas, frasco-ampola de propofol em quantidade maior por caso, equipo dedicado, e um anestesiologista que domine a técnica. Em compensação, o ganho clínico em cirurgia plástica costuma justificar essa diferença sem dificuldade, porque o público é, em geral, de alto risco para PONV e tem expectativa alta de conforto na recuperação.

Quando eu não uso TIVA

Nem toda cirurgia, nem todo paciente, é candidato. As situações em que eu prefiro não usar TIVA, ou usar com adaptações, incluem:

• Alergia confirmada ao propofol ou aos veículos da emulsão (a formulação clássica usa óleo de soja e lecitina de ovo). Em paciente com história clara de reação anafilática a soja ou ovo, eu evito a formulação tradicional. Existem alternativas, mas a precaução é grande.
• Hipotensão refratária intraoperatória. O propofol em concentrações mais altas pode reduzir resistência vascular e contratilidade. Em paciente que está chegando ao limite de drogas vasoativas, faz sentido reduzir a dependência do propofol e voltar a um esquema balanceado.
• Indisponibilidade de bomba TCI calibrada. Fazer "TIVA manual" sem TCI é possível, mas perde parte da precisão e da segurança que justificam a técnica. Em ambiente sem o equipamento, prefiro anestesia balanceada bem conduzida do que TIVA improvisada.
• Cirurgias muito breves e de baixo risco de PONV. Em procedimento curto, ambulatorial, em paciente sem fatores de risco relevantes, a anestesia balanceada já entrega o resultado, e a complexidade extra da TIVA pode não compensar.

A decisão é, sempre, individualizada. Não existe "TIVA é melhor" ou "balanceada é melhor" no abstrato. Existe a técnica certa para aquela paciente, naquela cirurgia, naquele ambiente.

O que muda no seu pós-operatório quando o anestesiologista escolhe TIVA

Na perspectiva da paciente, o que importa não é o nome da técnica, é como ela acorda e como ela passa as primeiras horas. Quando eu escolho TIVA em uma cirurgia plástica eletiva, o que costuma acontecer é:

• Despertar tranquilo na sala, sem agitação, sem desorientação prolongada. A paciente abre os olhos, identifica onde está, responde ao nome. Em cirurgia nasal, isso significa muito menos chance de mexer em curativo ou tampão na hora errada (3).
• Menos enjoo nas primeiras horas, em parte pelo efeito antiemético do propofol, em parte pela escolha do remifentanil em vez de opioide longo, em parte pela profilaxia antiemética planejada (1, 4, 5).
• Tempo menor na sala de recuperação, com critérios de alta da fase I atingidos mais cedo (2). Isso libera leito e leva a paciente para o quarto ou para a alta ambulatorial, conforme o caso, mais rápido.
• Sensação subjetiva de "lucidez" recuperada antes. Vários pacientes relatam que se sentem "voltando a si" mais rapidamente, sem aquela sensação de embaçamento que costuma acompanhar despertar com inalatório.

Vale lembrar: recuperação varia de paciente para paciente. Idade, comorbidades, duração do procedimento, drogas associadas, ansiedade prévia. A TIVA reduz a chance de despertar ruim, mas não promete despertar perfeito para todo mundo. Quem promete despertar perfeito merece desconfiança.

Para fechar, com a honestidade que a anestesia merece

A TIVA virou referência em cirurgia plástica não por modismo nem por marketing de fabricante. Virou porque a evidência cumulativa, em rinoplastia (2), em cirurgia nasal (3), em mama (4), em cirurgia não cardíaca em geral (1), aponta consistentemente para o mesmo lugar: menos náusea, despertar mais limpo, menos agitação, recuperação mais rápida. Em paciente jovem, mulher, não fumante, com Apfel score alto (5), esse pacote é exatamente o que faz diferença sentida.

No meu trabalho, junto da Dra. Iara Batalha, isso vira protocolo: TIVA conduzida em alvo controlado para a maioria das cirurgias plásticas eletivas, com profilaxia antiemética em camadas planejada antes da indução, com bloqueios regionais quando a cirurgia permite, e com analgesia multimodal que reduz necessidade de opioide no pós. A escolha da técnica não é detalhe técnico, é parte do desenho do conforto e da segurança do dia da cirurgia.

Se você está se preparando para uma cirurgia plástica e quer entender melhor como vai ser sua anestesia, esse é exatamente o tipo de conversa que cabe na consulta pré-anestésica. É lá que eu olho seu Apfel, sua via aérea, seus exames, seu medo, e desenho com você o plano que faz sentido para o seu caso.