Dor depois da cirurgia plástica: a estratégia multimodal e o protocolo ERAS

Existe uma frase que eu escuto bastante na consulta pré-anestésica: "doutor, eu sei que vai doer, é só me dar o remédio mais forte". O instinto da paciente faz sentido, ela está se preparando para algo desconhecido e quer ter certeza de que vai aguentar. Mas a anestesia em cirurgia plástica de hoje opera com uma ideia bem diferente daquela. A dor pós-operatória não precisa ser "esperada e suportada". Ela pode ser planejada antes e tratada em camadas, com o mínimo possível de opioide. Esse é o conceito central da analgesia multimodal e dos protocolos ERAS, e é assim que eu trabalho ao lado da Dra. Iara Batalha.

Esse texto explica por que mudamos do esquema antigo (opioide forte, paciente sonolenta e enjoada na cama) para um esquema em camadas que combina técnicas regionais, anti-inflamatórios, paracetamol e drogas adjuvantes. O que é PONV (a náusea pós-operatória, esse "outro lado da dor"). E o que é o protocolo ERAS, que reúne esse pacote inteiro e mostrou, em estudos sólidos, que reduz tempo de internação e prescrição de opioide sem aumentar complicação.

Por que a dor não precisa ser esperada e suportada

Durante muito tempo, a equação anestésica foi simples: cirurgia gera dor, opioide trata dor. Em cirurgia plástica isso significava acordar com morfina ou tramadol em dose alta, dormir o dia inteiro, sentir náusea, ficar internada uma noite a mais "por causa da dor", e levar para casa receita de opioide oral por vários dias. A paciente sobrevivia, mas a recuperação era ruim.

A literatura anestésica das últimas duas décadas mostrou que dá para fazer melhor. A ideia central, descrita em revisões de referência sobre analgesia multimodal [1], é direta: em vez de empilhar dose de uma única classe de droga, combinar fármacos e técnicas com mecanismos diferentes da via da dor, somando efeitos e reduzindo o quanto a paciente precisa de opioide. Em cirurgia plástica estética (abdominoplastia, lipoaspiração de grande volume, cirurgia de mama), essas revisões mostram redução de dor, de consumo de opioides, de náusea e do tempo de internação [2, 3]. Em revisão sistemática de reconstrução mamária com implante, 92% dos estudos com infusão contínua de anestésico local mostraram efeito poupador de opioide [4].

Resumindo: multimodal não é "mais remédio". É menos remédio total, escolhido com critério, dado em mecanismos diferentes, no momento certo do perioperatório.

Os bloqueios regionais como base do pacote

Antes dos comprimidos, vale entender a peça mais potente do esquema multimodal: o bloqueio regional. Em cirurgia plástica, são técnicas de plano fascial guiadas por ultrassom, que depositam anestésico local em camadas específicas para cobrir a região operada.

Para abdominoplastia e lipoabdominoplastia, o TAP block (plano transverso do abdome) reduz escores de dor, prolonga o tempo até o primeiro analgésico e diminui o risco de náusea e vômito pós-operatório (odds ratio de 0,18, IC 95% 0,04 a 0,90) [5]. Meta-análise em rede comparando bloqueios em abdominoplastia confirmou TAP, retus, pararretus e intercostais como otimizadores do controle pós, com o TAP no melhor perfil global [6, 7].

Para cirurgia de mama (mamoplastia, prótese, redução), os bloqueios PECS I e PECS II e o bloqueio do serrátil reduzem dor de repouso, consumo intra e pós-operatório de opioide e PONV [8, 9]. O bloqueio do plano do erector da espinha (ESP) também reduz dor e consumo de opioides em cirurgia de mama [10], e em mastectomia radical modificada o PECS II tende a superar o ESP em alguns desfechos [11]. A SAMBA, sociedade norte-americana de anestesia ambulatorial, formalizou a indicação dos bloqueios pectorais para cirurgia mamária ambulatorial em 2022 [12].

Por que isso importa para a paciente? O bloqueio reduz a dor "na origem", antes que ela suba pela medula e chegue ao cérebro. Quando bem feito, cobre as primeiras 12 a 24 horas de pós, que são as mais delicadas, e nesse intervalo o resto do esquema (paracetamol, AINE, antiemético) tem espaço para funcionar. Sem bloqueio regional, o pacote multimodal vira mais frágil.

Os adjuvantes não opioides que entram no pacote

Cobertos os bloqueios, o restante do esquema combina drogas com mecanismos diferentes. Cada uma tem um motivo claro de estar ali.

O paracetamol (1 g oral ou venoso) é a base. Em revisão Cochrane, dose única oral tem NNT de 3,5 a 4,6 para alívio igual ou maior que 50% da dor moderada a intensa [13, 14]. Não interfere em plaquetas, não causa sangramento. Entra no pré-operatório imediato e segue de 6 em 6 horas no pós, em horário fixo.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como cetoprofeno, cetorolaco e ibuprofeno, somam efeito ao paracetamol. A revisão Cochrane mostra que ibuprofeno 400 mg tem NNT de 2,7, e a combinação ibuprofeno mais paracetamol é sinérgica, com NNT ainda menor [15]. Em cirurgia plástica, eu uso AINE com critério, porque existe precaução real pelo risco teórico de sangramento e formação de hematoma, especialmente em mama. A decisão é feita em conjunto com a Dra. Iara, considerando a cirurgia e o perfil de coagulação.

A lidocaína venosa intraoperatória em infusão contínua reduziu dor precoce e tempo de internação em estudos randomizados [16]. A cetamina venosa em baixa dose reduz consumo total de opioide [17, 18]. A dexmedetomidina reduz necessidade de anestésico intraoperatório e melhora a qualidade da recuperação [19]. Gabapentinoides entram quando o caso justifica, com cuidado pelo efeito sedativo, e não são rotina.

Resumindo: cada adjuvante entra com objetivo específico, não como pacote de "tudo para todo mundo". Quem é jovem, ASA I, sem comorbidade, indo para uma lipo de média extensão, recebe um esquema mais enxuto. Quem é candidata a abdominoplastia ampla ou cirurgia combinada, recebe o pacote completo.

PONV: o "outro lado da dor"

Existe uma queixa pós-operatória que nem sempre aparece nas conversas de antes da cirurgia: a náusea e o vômito pós-operatórios, ou PONV. Pacientes que esperavam "dor" às vezes ficam mais incomodadas com PONV do que com a dor cirúrgica em si. E PONV não é "azar". É previsível.

O escore mais usado no mundo é o Apfel score [20]. Quatro fatores, cada um vale 1 ponto: sexo feminino, não fumante, história prévia de PONV ou cinetose, e uso de opioides no pós-operatório. (A definição original também considerou idade, com adultos jovens em risco maior em algumas versões.) O risco estimado de PONV vai de 10% (escore 0) a 21%, 39%, 61% e 79% conforme o escore sobe.

Por que importa em cirurgia plástica estética? A paciente típica concentra três dos quatro fatores: é mulher, geralmente não fumante, e vai receber algum opioide. Isso já a coloca em risco intermediário a alto, antes de qualquer outra coisa.

A profilaxia é em camadas, consolidada no quarto consenso internacional sobre PONV [21] e em revisões recentes [22]. Para todo paciente adulto, dois antieméticos como base (geralmente ondansetrona, antagonista 5-HT3, e dexametasona). Em risco maior, somar mais opções: droperidol ou haloperidol em baixa dose, aprepitanto (antagonista NK1) quando o risco é especialmente alto. A técnica anestésica também conta: TIVA com propofol reduz PONV comparada à manutenção inalatória, e entra no plano quando o perfil justifica.

O protocolo ERAS em cirurgia plástica

ERAS é a sigla de "Enhanced Recovery After Surgery", recuperação aprimorada após a cirurgia. É um conjunto de medidas pré, intra e pós-operatórias que, juntas, reduzem tempo de internação, consumo de opioide e melhoram qualidade de recuperação. Em cirurgia plástica, os princípios estão consolidados em atualização de 2023 [23] e nas recomendações da ERAS Society para mama [24].

Os pilares práticos do ERAS em cirurgia plástica:

• Jejum líquido reduzido, com líquidos claros até 2 horas antes da indução, no lugar do jejum prolongado da escola antiga.
• Carga de carboidrato pré-operatória (100 g na véspera e 50 g 2 horas antes), com redução de tempo de internação [25, 26].
• Anestesia regional sempre que cabe (TAP, PECS, ESP, paravertebral conforme a cirurgia).
• Analgesia multimodal sem opioide rotineiro, com opioide apenas como resgate.
• Normotermia transoperatória (manter temperatura central acima de 36 graus, com aquecedor de ar forçado).
• Fluido balanceado, em quantidade ajustada à cirurgia, evitando excesso.
• Profilaxia em camadas de PONV, conforme Apfel.
• Mobilização precoce no pós, ainda na recuperação anestésica quando viável.

Os números que justificam o ERAS

O argumento mais forte em favor do ERAS é o que ele entrega em desfechos concretos. Em reconstrução mamária, meta-análise mostrou redução de tempo de internação e de consumo de narcótico, sem aumento de complicações [27]. Em reconstrução com expansor de tecido, 96,5% das pacientes ERAS receberam alta no primeiro dia pós-operatório, contra 70,2% no grupo tradicional [28]. Em cirurgia mamária alloplástica, há séries mostrando alta no mesmo dia com segurança [29], e em DIEP o impacto também é positivo [30].

O dado que mais me chama atenção é o de prescrição de opioides em cirurgia plástica. Antes do ERAS, a prescrição típica girava em torno de 332 morfina-equivalentes por paciente. Depois do ERAS, caiu para cerca de 100 morfina-equivalentes [31]. Em cirurgia plástica ambulatorial, somar bloqueios regionais guiados por ultrassom dentro do ERAS reduziu prescrição e consumo de opioides [32]. Esses números falam de uma cirurgia inteira diferente, do começo ao fim.

Por que minimizar opioide importa, mesmo em cirurgia eletiva

Existe uma razão concreta para reduzir opioide ao mínimo necessário, além da náusea e da sonolência. Revisão sistemática com mais de 1,9 milhão de pacientes encontrou que cerca de 7% continuam usando opioides após 3 meses de cirurgia eletiva [33]. O estudo populacional original em JAMA Surgery confirmou incidência semelhante [34]. É um número incômodo: cirurgia eletiva, paciente jovem, mais de 1 em 15 ainda usa o remédio meses depois.

Não é diagnóstico de dependência, e a maioria dessas pessoas para sozinha. Mas o sinal está lá, e justifica a régua alta. Em cirurgia plástica, em que a paciente é eletiva, geralmente saudável e com vida ativa, esse número de 7% é especialmente desconfortável. Quanto menos opioide a gente conseguir prescrever sem prejudicar o controle da dor, melhor. O esquema multimodal entrega exatamente isso.

O papel da consulta pré para que o esquema funcione

Existe um detalhe subestimado: a forma como a paciente espera a dor influencia a dor que ela vai sentir. Pacientes que esperam dor intensa têm mais chance de relatar dor moderada a intensa de fato no pós-operatório [35]. Educação pré-operatória bem feita reduz ansiedade, dor relatada e tempo de internação [36, 37, 38].

Por isso a consulta pré-anestésica não termina no exame físico. Eu reservo um tempo para explicar, em linguagem clara, o que vai acontecer: a anestesia, o bloqueio regional, o esquema de paracetamol e AINE em horário fixo, a profilaxia de PONV, o opioide só como resgate. A paciente sai sabendo que dor moderada nas primeiras horas é esperada, que existe plano para tratá-la, e que existe sinal de alerta para dor "que não é esperada". Não diminui a dor por mágica, diminui o quanto ela "machuca" sobre o dado neurofisiológico, e isso a literatura mostra com consistência.

O pacote multimodal ideal, em uma tabela

Para uma paciente saudável (ASA I ou II) indo para lipoaspiração, abdominoplastia ou cirurgia combinada em ambiente hospitalar acreditado, o pacote típico fica assim:

Esse pacote é discutido na consulta pré-anestésica, validado em conjunto com a Dra. Iara conforme a cirurgia indicada e registrado no prontuário. Não é protocolo decorativo. É a forma como a paciente acorda com menos dor, sem náusea, e tem uma recuperação mais leve do que a recuperação que a mãe ou a tia dela teve ao operar plástica vinte anos atrás.

Para fechar, com a honestidade que essa parte da cirurgia merece

Cirurgia plástica não precisa ser sinônimo de pós-operatório sofrido. A literatura das últimas duas décadas mostrou um caminho claro: combinar bloqueio regional, analgesia multimodal não opioide, profilaxia em camadas de PONV e os princípios do ERAS reduz dor, náusea, tempo de internação e prescrição de opioide. Tudo ao mesmo tempo, sem trade-off.

Não significa que a paciente não vai sentir nada. Cirurgia tem inflamação, inchaço, desconforto esperado. Significa que dor intensa, dor que tira o sono, dor que impede de levantar, não é parte obrigatória do roteiro. Quando o plano é desenhado com método antes da sala e executado em camadas durante e depois da cirurgia, a recuperação é diferente. Esse é o padrão que eu trabalho ao lado da Dra. Iara, em hospital acreditado no Rio de Janeiro, e é o padrão que considero correto para qualquer cirurgia plástica eletiva hoje.