A consulta pré-anestésica antes da cirurgia plástica

Existe uma cena que se repete bastante no consultório. A paciente já decidiu fazer a cirurgia plástica com a Dra. Iara Batalha, já marcou a data, já comprou cinta, já organizou a logística da família, e chega na minha sala achando que vamos conversar 5 minutos sobre "qual anestesia eu vou tomar". Aí eu começo a entrevista, abro a pasta de exames, peço para abrir a boca, mexo no pescoço, pergunto sobre apneia do sono, e a conversa vira uma hora bem detalhada. A reação típica é a mesma: "doutor, eu não imaginava que era tudo isso". Pois é. A consulta pré-anestésica não é um carimbo. É a primeira camada de segurança da cirurgia.

Esse texto explica, em detalhe, o que acontece nessa consulta. Não como roteiro burocrático, mas como uma decisão clínica. Antes de aprovar uma cirurgia eletiva, eu preciso entender quem é essa paciente do ponto de vista anestésico, qual é o risco real do procedimento para ela, o que dá para otimizar antes, e como vamos conduzir a anestesia, a analgesia e o pós-operatório imediato. A cirurgia plástica é eletiva. Isso significa que a régua de segurança é, e tem que ser, alta.

Por que a consulta pré-anestésica existe

A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) define a avaliação pré-anestésica (PAC) como parte obrigatória de qualquer procedimento eletivo. No mínimo, ela precisa incluir revisão de prontuário, entrevista clínica, exame físico dirigido (com foco em via aérea, pulmões e coração), exames complementares quando indicados e parecer de outras especialidades quando necessário [1]. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia recomenda a PAC para todo procedimento eletivo [2].

Essa definição parece protocolar, mas tem uma lógica simples por trás: a maioria dos eventos anestésicos graves não acontece "do nada", ela acontece quando alguma característica do paciente foi subestimada ou não foi identificada antes. Via aérea difícil que ninguém testou, apneia do sono nunca diagnosticada, hipertensão descontrolada, anticoagulante que não foi suspenso, alergia que não foi documentada. A consulta existe para reduzir essa zona cega.

Na prática, eu costumo separar essa avaliação em três blocos: quem é a paciente do ponto de vista clínico, como está a via aérea e a função cardiopulmonar, e o que precisa ser ajustado antes da cirurgia. Os três conversam entre si.

A entrevista clínica e o exame físico dirigido

Eu começo pela história. Cirurgias prévias, anestesias prévias e como foram, episódios de náusea ou vômito intenso no pós-operatório de algum procedimento anterior, alergia a medicamentos, doenças crônicas em uso de remédio contínuo, tabagismo, álcool, suplementos e fitoterápicos, anticoncepcional combinado ou reposição hormonal, gravidezes, partos. Depois, sintomas que podem mudar conduta: dor torácica em esforço, palpitação, falta de ar deitada, ronco alto, pausas respiratórias relatadas pelo parceiro, sonolência diurna excessiva.

O exame físico é dirigido, não é check-up completo. Eu olho a via aérea, ausculto pulmão, ausculto coração, palpo pulsos, observo o pescoço, peço para a paciente fletir e estender a cabeça, abrir a boca, mostrar a língua. Cada um desses gestos responde uma pergunta operacional: vou conseguir intubar tranquila se precisar? Tem sopro novo? A circulação periférica está ok?

Quando a paciente vai para uma cirurgia plástica de médio ou grande porte (lipoabdominoplastia ampla, mamoplastia com implante, mommy makeover), a entrevista costuma ser mais demorada. O motivo é simples: cirurgia mais longa, sob anestesia, com posição cirúrgica que pode ser complexa, paciente em DPV (decúbito prono ventral) por horas em alguns casos. Nada disso pode ser surpresa intraoperatória.

Mallampati e por que ele sozinho não basta

Eu peço para a paciente abrir bem a boca, em posição sentada, e classifico a visualização da orofaringe em 4 graus, do I (palato mole, úvula e pilares todos visíveis) ao IV (só palato duro). É o escore de Mallampati, e ele entra como um dos preditores de via aérea difícil.

É importante entender uma coisa: Mallampati isolado é um teste fraco. A meta-análise mais robusta sobre o tema, com mais de 177 mil pacientes, encontrou sensibilidade de 0,51 e especificidade de 0,87 para previsão de via aérea difícil [3, 4]. Em linguagem clínica: ele acerta menos da metade dos casos difíceis. Por isso eu não uso ele sozinho. Ele entra junto com abertura bucal, distância tireomentoniana, mobilidade do pescoço, retrognatia, índice de massa corporal, presença de barba, dentes proeminentes ou ausentes, dentadura, história de dificuldade de intubação anterior. É um conjunto. Cada peça do quebra-cabeça aumenta a previsibilidade da indução.

Classificação ASA-PS: quem é elegível para cirurgia estética eletiva

Depois da entrevista e do exame, eu classifico a paciente pela ASA Physical Status (ASA-PS). É uma escala de 6 níveis que estratifica risco anestésico baseado nas comorbidades, atualizada pela ASA em dezembro de 2020 [5, 6]. O sufixo "E" indica caráter de emergência, mas em cirurgia plástica eletiva não se aplica.

Em cirurgia estética eletiva ambulatorial, a literatura coloca a faixa segura como ASA I e ASA II [7]. ASA III pode ser candidata em ambiente hospitalar com retaguarda completa, depois de avaliação criteriosa e otimização das comorbidades. ASA IV e acima não são candidatas a cirurgia plástica eletiva. Essa não é uma classificação para ser citada de forma decorativa: ela muda o ambiente cirúrgico recomendado e, em alguns casos, a indicação da cirurgia.

Avaliação cardiopulmonar específica

Cirurgia plástica eletiva é considerada de baixo a intermediário risco cardíaco. Para estratificar quem precisa de avaliação adicional, eu uso o Revised Cardiac Risk Index (RCRI). O RCRI atribui 1 ponto para cada item presente: cirurgia de alto risco, doença isquêmica do coração, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, diabetes em uso de insulina e creatinina maior que 2 mg/dL. Pontuação igual ou maior que 2 entra em "risco elevado" e demanda avaliação cardiológica antes da cirurgia [8].

Outro escore que eu uso de forma quase rotineira é o STOP-BANG, para rastrear apneia obstrutiva do sono. As iniciais cobrem: ronco alto (Snoring), cansaço diurno (Tiredness), pausas respiratórias observadas (Observed apnea), pressão alta (blood Pressure), IMC acima de 35 (BMI), idade acima de 50 (Age), circunferência cervical acima de 40 cm (Neck) e sexo masculino (Gender). É simples, validado e eficiente. Com escore igual ou maior que 3, a sensibilidade para apneia obstrutiva moderada a grave passa de 93%, e para apneia grave chega a 100%, com valor preditivo negativo de 93,2% [9, 10].

Por que isso importa em cirurgia plástica? Porque apneia obstrutiva não diagnosticada aumenta risco de eventos respiratórios no pós-operatório imediato, especialmente quando a paciente recebe opioide. Quando o STOP-BANG vem positivo, eu tenho duas opções: encaminhar para investigação com polissonografia antes (se a janela de tempo permite) ou ajustar o plano anestésico para minimizar opioide, planejar monitorização pós-operatória mais próxima e, em alguns casos, recomendar internação em vez de alta no mesmo dia.

Exames laboratoriais: por que pedir só o que faz diferença

Existe um mito antigo de que toda cirurgia precisa de "painel completo de exames pré-operatórios". Isso já não é verdade há bastante tempo. A recomendação atual da literatura, e da minha prática, é seletiva, não rotineira [11, 12].

Pacientes ASA I e II, jovens, sem comorbidades, indo para cirurgia ambulatorial de baixo risco, não se beneficiam de painel laboratorial padrão. Solicitação automática de exames cria três problemas: aumenta custo desnecessário, aumenta exposição a falsos positivos que atrasam ou cancelam a cirurgia sem motivo clínico real, e pode dar falsa sensação de segurança quando o exame que realmente faria diferença não foi pedido.

Como eu decido o que pedir? A partir da história e do exame. Hemograma quando há suspeita de anemia ou cirurgia com risco de sangramento maior (lipoabdominoplastia ampla, mamoplastia bilateral). Coagulograma quando há uso de anticoagulante, história familiar ou pessoal sugestiva. Glicemia e função renal em pacientes com hipertensão, diabetes ou em uso de medicamentos que afetam o rim. Eletrocardiograma quando idade, sintomas ou comorbidades justificam. Beta-HCG em mulher em idade fértil quando há qualquer dúvida. Exames de imagem ou parecer cardiológico só com indicação específica. O exame existe para responder uma pergunta clínica, não para encher pasta.

O papel da consulta na expectativa de dor pós-operatória

A consulta pré-anestésica não é só um checklist clínico. É também o momento em que a paciente sai sabendo o que esperar, e isso muda concretamente a experiência de recuperação dela.

Existe um corpo consistente de evidência mostrando que pacientes que esperam dor intensa têm mais chance de relatar dor moderada a intensa de fato no pós-operatório [13]. Educação pré-operatória bem feita reduz ansiedade, reduz dor relatada e reduz tempo de internação [14, 15, 16]. Isso não é "efeito placebo" no sentido pejorativo. É como o cérebro processa estímulo doloroso quando o contexto, a confiança e a previsibilidade estão presentes.

Por isso eu reservo um tempo da consulta para explicar, em linguagem clara: o que é a anestesia que vou fazer, como vai ser a hora de dormir, quais bloqueios regionais vão entrar no plano para reduzir dor pós, qual o esquema de analgesia oral que ela vai receber em casa, o que é dor esperada (e como deve ser tratada), o que é dor que não é esperada (e que precisa de retorno imediato). A paciente sai com um mapa, não com um susto.

Quando faz sentido para o caso, eu já adianto: o plano vai incluir analgesia multimodal (paracetamol, anti-inflamatório se não houver contraindicação, eventualmente bloqueio regional), e o objetivo é reduzir o uso de opioide ao mínimo necessário. Em mama, isso costuma significar PECS ou bloqueio do erector da espinha. Em abdome, TAP block. Em cirurgia combinada, um pacote multimodal completo. Esse plano é discutido na PAC, validado em conjunto com a Dra. Iara, e fica registrado no prontuário.

O que esperar quando você marca a consulta

Na prática, a consulta pré-anestésica que eu conduzo costuma seguir esse fluxo:

• Antes da consulta, a paciente recebe orientação sobre quais exames trazer e quais documentos prévios (cirurgias anteriores, relatórios médicos) podem ser úteis.
• Na sala, a entrevista clínica detalhada, com tempo para a paciente contar a história sem pressa.
• Exame físico dirigido: via aérea, pescoço, ausculta cardíaca e pulmonar, exame visual de coluna se houver previsão de bloqueio.
• Aplicação dos escores que se aplicam ao caso: ASA-PS, RCRI quando indicado, STOP-BANG, escore de Apfel para risco de náusea e vômito pós-operatórios.
• Revisão dos exames já feitos. Se faltar algum exame específico, eu solicito ali, com prazo para chegar antes da cirurgia.
• Discussão de medicações: o que mantém, o que ajusta dose, o que suspende e por quanto tempo antes da cirurgia.
• Plano anestésico: técnica principal (geral, TIVA, bloqueio combinado, MAC quando indicado), bloqueios regionais previstos, plano de analgesia pós, profilaxia de náusea e vômito, profilaxia de tromboembolismo.
• Conversa sobre o jejum atualizado (ver post específico sobre o tema), o que tomar e o que não tomar na manhã da cirurgia, horário de chegada.
• Espaço para perguntas. Esse espaço é importante. Paciente que sai com dúvida boba não respondida volta com ansiedade desnecessária no dia da cirurgia.
• Registro completo em prontuário, com cópia disponível para a equipe cirúrgica.

Quando a consulta acontece com uma janela razoável antes da cirurgia (idealmente 2 a 4 semanas), dá tempo de otimizar o que precisa ser otimizado: ajuste de medicação, encaminhamento a outra especialidade se for o caso, suspensão de anticoncepcional combinado em cirurgias de grande porte, suspensão programada de suplementos, programa de cessação de tabagismo. Quando ela acontece em cima da hora, a margem para essas otimizações fica estreita.

Para fechar, sobre o sentido de tudo isso

A cirurgia plástica é eletiva. Essa palavra carrega um peso específico: ela diz que a paciente está optando por um procedimento que não é vital, e que toda decisão precisa ser tomada com mais cuidado, não com menos. A consulta pré-anestésica é onde esse cuidado começa, do meu lado.

Quando essa consulta é feita com tempo, com método e com a paciente certa na frente, três coisas acontecem juntas. Eu identifico o que precisa ser ajustado antes da sala. Eu desenho um plano anestésico que faz sentido para o porte da cirurgia, para o perfil clínico e para o tipo de recuperação que a paciente espera. E a paciente sai entendendo o que vai acontecer com ela, o que reduz medo, reduz dor relatada e melhora a qualidade da recuperação. Não é um carimbo. É a primeira camada de segurança da cirurgia plástica eletiva, e eu trato ela com a mesma seriedade que trato qualquer parte do procedimento.