Pílula, suplementos e tabagismo: o que precisa parar antes da cirurgia plástica e por quê

Quando alguém senta na minha frente para a consulta pré-anestésica, a primeira pergunta que faço, antes de qualquer coisa, é a lista completa de medicações e suplementos que essa pessoa toma. Receita médica, fitoterápico de farmácia, vitamina recomendada por amiga, chá da nutricionista, tudo entra na conversa. Não é interrogatório, é segurança. Cada item dessa lista interage com a anestesia, com o sangramento intraoperatório, com o risco de trombose e com a recuperação. Saber, antes da cirurgia, o que vai continuar e o que vai pausar é uma das partes mais importantes da minha avaliação.

Esse texto é um guia honesto sobre o que normalmente entra nessa lista de "parar antes". Não é prescrição individual, e cada caso precisa ser conversado entre você, a cirurgiã e o anestesiologista. Mas serve para você chegar na consulta entendendo o porquê de cada decisão, com tempos e justificativas que vêm da literatura.

Por que pergunto sobre toda medicação e suplemento

Antes de uma cirurgia plástica eletiva, três riscos pesam mais na minha cabeça: sangramento, trombose e via aérea. Cada medicação e cada suplemento podem mexer em pelo menos um desses três pratos da balança. Anticoagulantes aumentam sangramento. Estrogênio aumenta risco de trombose. Algumas ervas inibem agregação plaquetária e, juntas com cetorolaco no pós, podem fazer um hematoma aparecer onde não deveria. Outras interferem com sedativos e prolongam a recuperação.

A consulta pré-anestésica é o momento de mapear isso tudo, de acordo com a Practice Advisory da American Society of Anesthesiologists, que define mínimos para esse encontro: revisão de prontuário, entrevista clínica, exame físico dirigido, exames quando indicados e parecer de outras especialidades quando necessário. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia recomenda essa avaliação para todo procedimento eletivo. Não é burocracia, é a etapa onde se constrói a estratégia de segurança da anestesia.

Anticoagulantes e antiplaquetários: o capítulo do sangramento

Esse é, de longe, o grupo que mais gera dúvida. Cada droga tem um tempo de meia-vida e de "lavagem" específico, e o tempo de suspensão precisa ser respeitado para que o efeito antiplaquetário ou anticoagulante já tenha desaparecido no momento da incisão. Os tempos abaixo seguem as recomendações de manejo perioperatório de anticoagulação compiladas pelo StatPearls e as diretrizes CHEST 2022:

• Aspirina (AAS): em monoterapia, na maioria das cirurgias plásticas, costuma ser mantida. A interrupção dispara mais risco trombótico (em paciente cardiopata) do que ganho em sangramento. A decisão é caso a caso.
• Clopidogrel (Plavix): suspender 5 dias antes da cirurgia.
• Prasugrel: 7 a 10 dias antes.
• Ticagrelor: 3 a 5 dias antes.
• Varfarina (Marevan): 3 a 5 dias antes, com checagem do INR perto da cirurgia. A literatura atual mostra que o "bridging" com heparina não reduz tromboembolismo de forma significativa e aumenta o sangramento, então só é feito em pacientes com indicação muito específica.
• DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana): 1 a 2 dias antes em cirurgias com risco de sangramento padrão. Se a função renal está reduzida, esse intervalo aumenta.

Importante: nenhuma dessas suspensões é decisão minha, isolada. Se a pessoa toma anticoagulante, é porque algum colega prescreveu por uma razão (fibrilação atrial, trombose prévia, stent recente). Eu, a cirurgiã e o cardiologista (ou hematologista) decidimos juntos.

Anti-hipertensivos: o caso particular dos IECA e BRA

A maioria dos remédios para pressão (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos como hidroclorotiazida) contínua normalmente até a manhã da cirurgia. Pular dose pode disparar pico hipertensivo na indução, o que é pior do que manter.

O capítulo onde a literatura ainda é dividida é nos IECA (enalapril, lisinopril, captopril) e nos BRA (losartana, valsartana, candesartana). Eles podem causar hipotensão refratária na indução, ou seja, queda de pressão difícil de corrigir mesmo com vasopressor. Por isso, em alguns casos, a recomendação é pular a dose da manhã. A discussão atualizada do Cleveland Clinic Journal of Medicine mostra que essa decisão é individualizada: depende de para que o IECA/BRA está sendo prescrito (hipertensão isolada vs insuficiência cardíaca), do risco da cirurgia e do perfil de pressão do paciente. Levar essa informação para a consulta pré-anestésica é o que permite alinhar.

Estrogênio: anticoncepcional combinado e terapia hormonal

Esse é um dos pontos mais sensíveis e ao mesmo tempo um dos mais sub-discutidos. Anticoncepcional oral combinado (estrogênio + progesterona) e terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV) de forma dose-dependente. A revisão sobre contraceptivos orais e risco de trombose consolida bem essa relação.

Cirurgia plástica de médio e grande porte (lipoabdominoplastia, prótese de mama, mommy makeover) some um segundo gatilho à equação: imobilização parcial no pós-operatório, edema dos tecidos, alteração do fluxo venoso. Estrogênio circulante mais cirurgia eletiva mais imobilização é uma combinação que aumenta o risco de TEV.

A bula de muitos fabricantes de anticoncepcional combinado e a literatura em estética recomendam suspender 4 a 6 semanas antes da cirurgia eletiva de grande porte e retomar pelo menos 2 semanas após mobilização completa. A decisão não é trivial, porque suspender anticoncepcional sem plano contraceptivo alternativo gera outro problema. Por isso, eu sempre peço para a paciente conversar com a ginecologista antes da consulta pré-anestésica, para já chegar com plano. Anticoncepcional só de progesterona (mini-pílula, DIU hormonal, implante) não tem o mesmo risco trombótico e geralmente é mantido.

Suplementos "naturais" que não são neutros

"Natural" virou sinônimo de inofensivo no senso comum, mas no centro cirúrgico não funciona assim. Algumas ervas e suplementos inibem agregação plaquetária com a mesma lógica farmacológica de um antiagregante de prescrição. As mais documentadas, segundo a revisão da Mayo Clinic Proceedings sobre suplementos no perioperatório e a revisão sobre suplementos dietéticos e sangramento, são:

• Ginkgo biloba, usado para memória e circulação. Inibe o fator de ativação plaquetária. Suspender 2 semanas antes.
• Ginseng (asiático ou americano), usado para energia e fadiga. Tem efeito antiplaquetário e pode interagir com varfarina. Suspender 2 semanas antes.
• Alho em cápsula (alho concentrado, não o de cozinha em quantidade normal). Inibe agregação plaquetária. Suspender 7 a 14 dias antes.
• Ômega-3 em alta dose (acima de 1 g/dia de EPA+DHA). Em dose de complemento alimentar, o efeito é pequeno; em dose terapêutica para triglicérides, o efeito antiplaquetário é mensurável. Para cirurgia plástica, costumo pedir para suspender 7 a 14 dias antes.
• Vitamina E em alta dose (acima de 400 UI/dia). Tem efeito antiplaquetário dose-dependente. Suspender 2 semanas antes.
• Erva-de-são-joão (Hypericum perforatum), usada para humor. Induz enzimas hepáticas e altera o metabolismo de várias drogas, incluindo agentes anestésicos. Suspender 2 semanas antes.
• Kava-kava, usada para ansiedade. Potencializa o efeito de sedativos e tem hepatotoxicidade. Suspender 2 semanas antes.
• Valeriana, usada para sono. Potencializa sedativos e dificulta despertar. Suspender 1 semana antes, com desmame se uso crônico.
• Efedra (mahuang), usada em fórmulas para emagrecer. Causa hipertensão, taquicardia e arritmia. Suspender 1 semana antes, idealmente não usar.

O grupo da Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) e a Mayo Clinic recomendam, na dúvida sobre um suplemento, suspender por 2 semanas antes da cirurgia. Não é truque, é margem de segurança. Multivitamínico simples sem dose mega geralmente é mantido, fitoterápico com efeito definido, suspende.

Tabagismo: a janela das 4 semanas

Esse é, talvez, o item mais importante do texto inteiro. Cigarro mexe em quase tudo o que importa para uma cirurgia plástica: vasoconstrição cutânea (pior cicatrização, maior risco de necrose de retalho), prejuízo na oxigenação tecidual (carboxihemoglobina), aumento de complicações respiratórias na anestesia (broncoespasmo, hipoxia, atelectasia), e ainda piora a função imune. O resultado, em estatística, é claro.

A meta-análise sobre cessação de tabagismo e complicações pós-operatórias mostrou redução de 41% no risco relativo de complicações pós-operatórias em quem para de fumar antes da cirurgia. E mais: cada semana adicional de abstinência aumenta esse efeito em cerca de 19%. A janela de 4 semanas ou mais é considerada o mínimo razoável. Quanto mais tempo, melhor. A revisão sobre cessação de tabagismo como otimização pré-operatória reforça essa recomendação.

Vou ser direto: parar 24 horas antes não vale. Parar a partir do dia da consulta pré-anestésica, com 4 a 6 semanas de antecedência, vale. Se você é fumante e tem cirurgia plástica eletiva marcada, o melhor remédio dessa lista inteira que estou descrevendo, sozinho, é parar de fumar com tempo. Vape, narguilé e cigarro eletrônico entram no mesmo balaio: nicotina é nicotina, e os vasoconstritores agem igual.

Caprini score e a história familiar de trombose

Outra pergunta que faço, e que às vezes pega a paciente de surpresa, é sobre histórico pessoal e familiar de trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (TEP). Isso entra no Caprini Risk Assessment Model, ferramenta validada para estratificação de risco de tromboembolismo em cirurgia plástica. A validação do Caprini em cirurgia plástica mostrou que pacientes com escore acima de 8, sem profilaxia química, têm 11,3% de incidência de TEV pós-operatório. Não é número pequeno.

O escore Caprini soma pontos por idade, IMC, uso de anticoncepcional/TRH, tabagismo, varizes, história pessoal ou familiar de TVP/TEP, mutações genéticas conhecidas (fator V Leiden, mutação da protrombina), entre outros. Cirurgia eletiva acima de 45 minutos já adiciona pontos. Por isso, em cirurgia plástica de risco moderado a alto, esse rastreio entra na consulta.

Profilaxia química com enoxaparina em paciente de risco

Para pacientes com Caprini elevado, eu e a cirurgiã discutimos profilaxia farmacológica de TEV. O estudo de referência é o VTEPS (Venous Thromboembolism Prevention Study), com 3.334 pacientes de cirurgia plástica. O VTEPS mostrou que enoxaparina 40 mg subcutânea uma vez ao dia reduz TEV sintomático de:

• 2,55% para 1,15% em paciente com Caprini 7 a 8.
• 8,54% para 4,07% em paciente com Caprini acima de 8.

O custo é uma elevação pequena no risco de hematoma local. Em paciente certo, com Caprini adequadamente estratificado, esse trade-off pesa a favor da enoxaparina. Em paciente de risco baixo, ela não é indicada de rotina (não há ganho que compense). É exatamente para essa decisão que serve a estratificação de risco na consulta pré-anestésica.

Tabela rápida: o que parar e quando

Como conduzimos juntos, eu e a Dra. Iara

Tudo o que descrevi até aqui é arcabouço. A decisão final, paciente a paciente, sai da conversa entre quem opera e quem anestesia. A Dra. Iara examina, define o porte da cirurgia, o tempo previsto, a posição na mesa, a área. Eu olho a lista de medicações, o histórico clínico, o exame físico dirigido e a estratificação de risco. Quando a paciente tem ginecologista, hematologista, cardiologista ou endocrinologista acompanhando, esses pareceres entram. Não é uma checklist genérica que se aplica igual a todo mundo, é um plano construído para a sua biologia, a sua medicação e a sua cirurgia.

Algumas decisões parecem simples e não são. Suspender anticoncepcional sem plano contraceptivo alternativo gera outro problema. Manter aspirina em paciente cardiopata pode ser mais seguro do que tirar. Pular IECA na manhã não é regra para todo mundo. Por isso, na consulta pré-anestésica eu prefiro overcommit em pergunta a sub-commit, mesmo que pareça que estou repetindo. O custo de não saber é maior do que o custo de perguntar duas vezes.

Para fechar

A lista que desenrolamos aqui parece longa, mas, na prática, a maioria das pacientes está em duas ou três delas, no máximo. O que faz diferença é chegar na consulta pré-anestésica com a lista completa em mãos, a história clínica organizada e tempo para reagir. Anticoncepcional combinado precisa de 4 a 6 semanas. Cigarro, idealmente, das mesmas 4 a 6 semanas. Suplementos, 2 semanas. DOAC, 1 a 2 dias. O calendário se desenha junto com o seu.

Se você tem cirurgia plástica eletiva planejada e está lendo isso com semanas de antecedência, parabéns, já fez metade do trabalho. Se está com pouco tempo até a data, ainda dá para ajustar muita coisa. Em qualquer cenário, leve a lista. Pergunte. Não invente o tempo de suspensão por conta própria, e não pare por iniciativa o anticoagulante que algum colega prescreveu sem alinhar com quem prescreveu. Cada item dessa lista existe porque, em algum momento, alguém teve uma complicação que poderia ter sido evitada. A literatura virou recomendação para que isso não se repita.

Se quiser continuar a leitura, a gente tem texto sobre o que acontece na consulta pré-anestésica e sobre o jejum pré-operatório atualizado. Os dois somam à conversa que começa aqui.